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Copasa

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Termo de Responsabilidade

Solicitação de Serviços

1) Identificação do Agente Imobiliário (preencher os dados):

a) Nome da Imobiliária:
b) CNPJ:
c) Registro CRECI MG:
d) Registro CMI SECOVI MG:
e) Telefone de Contato (com DDD):
f) E-mail Corporativo / institucional:
O Agente Imobiliário, acima qualificado, em consonância com o Acordo de Cooperação Técnica Nº 18.1897 firmado entre COPASA MG, CRECI MG e CMI SECOVI MG, vem solicitar os serviços relacionados.

2) Motivo da Solicitação (marque com um X):

Locação.
Vigência do Contrato de Locação
Dia / Início Mês Ano
Dia / Final Mês Ano
Compra e Venda.
Atualização Cadastral.
Rescisão Contratual.
Consulta (descrever abaixo a informação desejada).

3) Identificação do Serviço (marque com um X):

Tamponamento a pedido, com encerramento do vínculo contratual.
Religação do fornecimento de água, com mudança da titularidade e do vínculo contratual.
Mudança da titularidade e do vínculo contratual.
Consumo final com emissão de fatura (preencher leitura no campo do item 08).

4) Finalidade da Ocupação (descrever o que passará a funcionar no imóvel - moradia, escritório, igreja, fábrica, oficina, etc.):

5) Informações sobre o Imóvel e seu Proprietário (preencher os dados):

a) Matrícula na COPASA MG:
b) Endereço (Rua, Número / Complemento e Bairro):
c) Município/Localidade:
d) Nome Completo:
e) CPF ou CNPJ:
f) Documento de Identidade:
g) Telefones e E-mail de Contato (com DDD):
  Celular:
  Residencial:
  Comercial:
  E-mail:

6) Informações sobre o novo Usuário (preencher os dados):

1) Endereço (Rua, Número / Complemento e Bairro):
b) Município/Localidade:
c) Nome Completo:
d) CPF ou CNPJ:
e) Documento de Identidade:
f) Telefones e E-mail de Contato (com DDD):
  Celular:
  Residencial:
  Comercial:
  E-mail:

7) Situação da Ligação no Imóvel (marcar com um X)

Ativa (com fornecimento de água).
Tamponada - com hidrômetro (sem fornecimento de água).
Tamponada – sem hidrômetro (sem fornecimento de água).
Suprimida (interrupção do fornecimento de água no passeio ou na rua).

8) Informações sobre o Hidrômetro do Imóvel (preencher os dados):

a)Leitura (apenas os números pretos):
b) Data da Leitura:
Dia Mês Ano
c) Localização do Padrão/Cavalete de Água (marque com um X):
Interna Externa

9) Autorização para a representação, junto à COPASA MG (especificar as datas):

a) Proprietário:
Dia Mês Ano
b) Locatário:
Dia Mês Ano

10) Data deste Termo:

Dia Mês Ano

11) Nome do Responsável na Empresa:

Conselho Regional de Corretores de Imóveis de Minas Gerais - Rua dos Carijós, 244 - 10º andar - Centro - CEP 30120-060 Belo Horizonte - Minas Gerais - Telefone: (31) 3271-6044